Лечение — Цель терапии — Научные данные
Фотоферез – экстракорпоральный метод лечения, при котором клетки иммунной системы (лимфоциты) подвергаются ультрафиолетовому облучению с длиной волны 320–400 нм спектра «А». Предварительно лимфоциты подвергаются фотосенсибилизации — воздействию веществ, повышающих их чувствительность к ультрафиолету.
| Фотоферез применяется при аутоиммунных заболеваниях, когда иммунная система ошибочно воспринимает собственные клетки, как чужеродные, и атакует их, в том числе с помощью лимфоцитов. Ультрафиолетовое облучение изменяет свойства неправильно работающих лимфоцитов, подавляя их агрессию против собственного организма. |
Об аутоиммунных заболеваниях
При аутоиммунных болезнях клетки иммунной системы начинают агрессивно реагировать на собственные органы и ткани организма, выделяя патогенные вещества провоцирующие и поддерживающие воспалительный процесс. Противодействующие им силы оказываются недостаточно активными.
Чтобы остановить или замедлить аутоиммунное воспаление в органах и тканях необходимо затормозить аутоиммунную агрессию. Для этого применяют препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Однако, тем самым одновременно снижается защитная функция иммунитета. Страдает способность организма противостоять инфекционным воздействиям, а также предупреждать развитие внутри организма атипичных клеток, злокачественных образований.
Кроме того, иммуносупрессоры имеют ряд побочных эффектов, негативно влияя на кроветворную, нервную и репродуктивную системы, обмен веществ, желудочно-кишечный тракт, кожу, зрение.
О сути фотофереза
Фотоферез позволяет свести приём этих препаратов к минимуму или вовсе отказаться от них, снижая риск развития побочных нежелательных эффектов и осложнений.
Фотоферез позитивно влияет на лимфоциты, угнетая механизмы их аутоагрессии.
После сеанса фотофереза соотношение сил в организме резко изменяется. Клетки и вещества, вызывающие аутоиммунное воспаление, теряют активность, а противостоящие им противовоспалительные факторы активизируются. Это приводит к затуханию воспалительного процесса в тканях и восстановлению нормальной работы органа. Обострение аутоиммунного процесса затихает, наступает устойчивая долгая ремиссия.
Возникающее впоследствии обострение, как правило, протекает гораздо мягче прежнего. Такое контролируемое течение заболевания позволяет долго сохранять трудоспособность и высокое качество жизни. Замедлять или приостанавливать инвалидизацию пациента.
Очень важно заметить, что подавление аутоиммунного воспалительного процесса после фтофереза не угнетает противоинфекционной и противораковой защиты организма.
Подробнее об иммунитете
Чтобы лучше понимать лечебные эффекты фотофереза, скажем немного о механизмах нормальной работы иммунной системы и её нарушении — аутоиммунных заболеваниях.
Иммунная система включает ряд органов, тканей и клеток, защищающих организм от бактериальных и вирусных инфекций, грибка, чужеродных агентов — антигенов. Если работа иммунной системы нарушается, повышается опасность инфекционных заболеваний, а также развития аутоиммунных процессов. Разделяют гуморальный и клеточный иммунитет.
Клеточный иммунитет представляет собой иммунные клетки — лимфоциты и макрофаги, защищает от чужеродных веществ, раковых клеток.
Гуморальный иммунитет — специфические иммуноглобулины (антитела), вырабатываемые плазматическими клетками, предшественниками которых являются В-лимфоциты (главное звено гуморального иммунитета).
Антитела взаимодействуют с антигенами, уничтожая их.
Аутоагрессия — нападение клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов, киллеров) на собственные органы и ткани организма и выработка антител против них (аутоантител). Происходит в результате «поломки» иммунитета. Приводит к аутоиммунному воспалению, нарушению работы органов и развитию аутоиммунного заболевания.
Лимфоциты — разновидность лейкоцитов, клеток крови, обеспечивающих работу иммунитета. Есть несколько видов лимфоцитов:
В-лимфоциты — вырабатывают антитела, атакующие «чужих» — вирусы, бактерии, грибки и др.
Т-лимфоциты — непосредственно уничтожают чужеродных агентов и атипичные клетки.
Лимфоциты — основное звено иммунной защиты. Но, если происходит сбой в иммунном ответе, он начинают воспринимать, как чужие, собственные клетки и ткани и атаковать их, нарушая их работу, формируя аутоиммунную патологию.
Аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит (поражение мелких и средних суставов), аутоиммунный гепатит (заболевание печени), системная красная волчанка (атака на кожу, сердце, почки), рассеянный склероз (разрушение миелиновых оболочек нервов) и др.
Поражающие механизмы аутоагрессии
- Активизация эффекторных клеток клеточного и гуморального иммунитета: Т-лимфоцитов киллеров, Т-лимфоцитов хелперов, плазматических клеток.
Т-лимфоциты киллеры разрушают раковые клетки, клетки, поражённые вирусом, и иные чужеродные элементы.
Т-лимфоциты хелперы помогают Т -киллерам, активизируют их.
Плазматические клетки, образованные из В-лимфоцитов, продуцируют антитела.
Если в роли антигена начинают выступать собственные ткани, как это бывает при аутоиммунных болезнях, эта армия лимфоцитов со всей мощью атакует собственный организм. Вырабатывают аутоантитела, разрушают свои клетки и активируют и усиливают этот процесс. - Ослабление активности регулирующих иммунный ответ Т-лимфоцитов супрессоров.
Они должны контролировать и регулировать работу Т-киллеров и Т-хелперов, а через них — интенсивность и длительность иммунной реакции. - Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов в пользу поддерживающих воспаление.
Увеличение концентрации и активности провоспалительных (провоцирующих и поддерживающих воспалительный процесс) цитокинов — интерлейкина 1 (IL-1), интерлейкина 6 (IL-6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Они поддерживают аутовоспалительный процесс в поражённых органах.
Снижение количества и активности противовоспалительных цитокинов: интерлейкина 10 (IL-10), TGFβ (трансформирующего фактора роста бета). Они тормозят воспаление.
Процедура фотофереза
Для усиления эффекта ультрафиолетового облучения (УФО) лимфоцитов пациент за полтора-два часа до сеанса фотофереза принимает фотосенсибилизирующий (повышающий чувствительность к УФО) препарат — аммифурин.
С помощью специального аппарата у пациента производится забор лимфоцитов из крови. Обработке подвергается примерно половина объема всей крови (2–3 литра). Порция крови поступает в аппарат. Из нее забираются лимфоциты, а кровь возвращается пациенту обратно. Затем аппарат обрабатывает следующую порцию крови, вновь забирая из нее лимфоциты. Таким образом, понемногу обрабатывается нужный объем крови.
ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ФОТОФЕРЕЗА
Лечение методом фотофереза рекомендуется проводить небольшими циклами в течение длительного времени. Цикл составляют 2 процедуры, проводимые за 2 дня.
Первый цикл соответственно занимает 2 дня.
Второй цикл — следующие 2 сеанса — проводится спустя неделю после первого.
Через 2-3 недели проводится третий цикл — очередные 2 процедуры.
Четвёртый цикл и все дальнейшие — спустя 3-4 недели.
Время между циклами может изменяться как в большую сторону (до 2-3 месяцев), так и в меньшую. Всё зависит от результатов лечения и стойкости ремиссии аутоиммунного заболевания. Предполагается длительная поддерживающая терапия методом фотофереза для профилактики обострений.
Если лечение было прервано, то следующий курс нужно начинать при самых ранних признаках обострения.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУР
Продолжительность процедур зависит от объема обрабатываемой крови, скорости потока крови в системе, состояния пациента
Обычно около 4 часов.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Фотоферез может применяться как самостоятельный метод лечения. В терапии аутоиммунного заболевания фотоферез может чередоваться с процедурами криоафереза, каскадной фильтрации плазмы, иммуносорбции, направленными на устранение из кровотока выработанных лимфоцитами аутоантител.
То есть методы гемокоррекции влияют на разные звенья развития заболевания, способствуя выведению и снижению выработки агрессивных антител, поражающих собственные ткани организма, а также удалению лимфоцитов, провоцирующих аутоиммунное воспаление.
В последнее время врачи всё чаще предпочитают использовать в терапии аутоиммунных процессов именно фотоферез.
ФОТОФЕРЕЗ В НАШЕМ ОТДЕЛЕНИИ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
В нашем отделении гемокоррекции фотоферез проводят опытные врачи на оборудовании последнего поколения. Мы применяем только проверенные практикой и признанные в мире методы гемокоррекции.
Фотоферез – безопасная, высокотехнологичная методика, требующая высокой компетенции специалиста, строгого соблюдения регламента и постоянного контроля за состоянием пациента со стороны медперсонала в течение всей процедуры. При её проведении у нас используются стерильные одноразовые расходные материалы, полностью защищающие пациента от гемоконтактных инфекций.
О ПРОЦЕДУРЕ
Пациент приходит в назначенное время. Удобно располагается в кресле. В его вену вводится игла, аналогично постановке капельницы. И всё. Главная задача — не сгибать руку с установленной иглой. Во время процедуры гемокоррекции можно дремать, читать, работать на ноутбуке или планшете, используя Wi-Fi, пользоваться телефоном, смотреть телевизор, слушать музыку, пить чай, кофе и т.д.
По окончании процедуры на место прокола накладывается плотная повязка, которую нужно сохранить не менее 6 часов. После сеанса пациент самостоятельно покидает клинику.
В день проведения фотофереза после приёма фотосенсибилизирующего препарата необходимо в течение 8 часов носить солнцезащитные очки, а открытые участки кожи защищать солнцезащитным кремом (в солнечную погоду.
Подготовка к процедуре
Перед лечением пациент должен сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, а также прочитать и подписать необходимые документы:
- «Информированное добровольное согласие на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)»
- «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство»
Никакой особенной подготовки не требуется.
Если пациенту будет рекомендован забор крови на анализ перед проведением процедуры, необходимо будет прийти на голодный желудок. После забора крови перед началом сеанса он сможет позавтракать тут же в кресле принесёнными продуктами. Чай или кофе предложат сотрудники клиники.
Цель терапии
-
- Уменьшение или устранение симптомов болезни.
- Ускорение достижения ремиссии, увеличение её продолжительности при хронической патологии, снижение риска и интенсивности последующих возможных обострений.
- Улучшение результатов анализов крови таких как: уменьшение уровня антител, циркулирующих иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и др.
- Улучшение или нормализация результатов аппаратных исследований (ультразвуковое исследование органов, ЭКГ, магнитно-резонансная и компьютерная томография и др.).
- Улучшение функционирования пострадавших от аутоиммунной агрессии органов.
- Предупреждение инвалидизирующих осложнений. Сохранение трудоспособности и высокого качества жизни.
- Повышение чувствительности к лекарствам.
Показания к применению
- Антифосфолипидный синдром
- Аутоиммунная гемолитическая анемия
- Атопический дерматит
- Аутоиммунный гепатит
- Болезнь тяжелых цепей
- Болезнь Крона
- Бронхиальная астма
- Болезнь Такаясу
- Гломерулонефриты
- Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха)
- Гранулематоз Вегенера
- Дилатационная кардиомиопатия
- Диабетическая нейропатия
- Диффузный нейродермит
- Миастения гравис
- Макроглобулинемия Вальденстрема
- Микроскопический полиангиит
- НЯК — неспецифический язвенный колит
- Облитерирующий тромбангиит
- Псориаз
- Пемфигоид буллезный
- Пузырчатка листовидная
- Пузырчатка вульгарная
- Ревматоидный артрит
- Рассеянный склероз
- Синдром Гудпасчера
- Синдром Гийена-Барре
- Синдром Ламберта-Итона (миастенический синдром)
- Склеродермия
- Системная красная волчанка
- Тромбоцитопеническая пурпура
- Токсический эпидермальный некролиз
- Экзема
Противопоказания
Абсолютные (ни в коем случае нельзя проводить процедуру):
- Кровотечение или высокий риск его возникновения
- Наличие очага гнойной инфекции
- Аллергия на используемые во время процедуры лекарства
Относительные (процедуру проводить можно, но строго под особым контролем врача, а также если без гемокоррекции не удаётся справиться с заболеванием):
- Декомпенсированная сердечно-сосудистая патология
- Пониженное артериальное давление (АД) — систолическое АД 90 мм рт.ст.
- Значительное снижение уровня гемоглобина (анемия)
- Выраженное снижение уровня белка в крови (гипопротеинемия)
- Острое воспаление периферических вен (флебит)
- Отсутствие венозного доступа
- Состояние алкогольного опьянения, абстиненция (похмелье)
- Психическое заболевание
- Острое инфекционное или воспалительное заболевание
- Менструация
- Снижение свёртываемости крови
- Беременность — опасность выкидыша на ранних сроках или угроза преждевременных родов
Осложнения
Осложнения при экстракорпоральной гемокоррекции встречаются редко.
Редкие осложнения:
- Выделение крови в месте установки иглы. Быстро устраняется наложением давящей повязки на область кровотечения.
- Возможно легкое преходящее головокружение из-за колебаний АД во время процедуры.
- Иногда в перерыве между процедурами у пациента возникает чувство незначительной слабости. Возникает редко, не у всех, не мешает жизни.
- Возможна аллергия на используемые во время сеанса фармпрепараты.
Очень редкие осложнения:
- Преходящая боль в голове, небольшая тошнота из-за перепадов АД в ходе процедуры.
- Онемение или покалывания в области пальцев, носа, губ, которые обычно разрешаются самостоятельно и быстро
- Самопроизвольные подёргивания мышц. Встречаются крайне редко. Проходят самостоятельно.
- В начале терапии возможно обострение заболевания.
Более значимые осложнения возможны у пациентов с тяжёлыми заболеваниями, с самого начала пребывающих в тяжёлом состоянии, порой в реанимационных отделениях.
Научные данные
Экстракорпоральный фотоферез в лечении ревматоидного артрита
| Исследование показало, что комплексное лечение ревматоидного артрита (РА) сочетанием метотрексата с процедурами экстракорпорального фотофереза (ЭКФ) даёт лучшие результаты по сравнению с монотерапией метотрексатом. |
В течение года наблюдалось 47 пациентов с ревматоидным артритом 2-3 ст. активности РА. Всем им в соответствии с медицинскими показаниями была назначена базисная противовоспалительная терапия метотрексатом в дозе 10-25 мг/нед.
Пациенты основной группы (20 чел.) наряду с метотрексатом получали процедуры экстракорпорального фотофереза (ЭКФ — 2 сеанса в 2,5-3 месяца в течение года).
Контрольная группа (27 чел.) — получали только метотрексат.
Каждые 3 месяца проводилось обследование для оценки эффективности лечения по изменению клинико-лабораторного индекса DAS 28срб и коррекции медикаментозной терапии.
Во второй части исследования проводилась комплексная оценка эффективности лечения в обеих группах пациентов.
Оценивались:
-
- интенсивность боли в суставах,
- длительность утренней скованности,
- количество опухших болезненных суставов,
- индекс DAS 28срб ,
- анализ качества жизни по опроснику SF-36 (русская версия, включающая 8 основных шкал),
- расширенное лабораторное и инструментальное обследование.
Лечение
Экстракорпоральный фотоферез проводился в течение года циклами из 2-х процедур через день с повтором цикла каждые 8-12 недель.
Результат терапии
Влияние фотофереза на состояние пациентов с РА
| Изменения после фотофереза | Основная группа (Метотрексат + ЭКФ) |
Контрольная группа (только Метотрексат) |
| Апоптоз лимфоцитов (уменьшение аутоагрессии иммунных клеток)* | Достоверное ↑ апоптоза лимфоцитов уже через 24 часа после ЭКФ, нарастающее в дальнейшем |
— |
| Через 3 месяца лечения | 60% — низкая активность болезни, 40% — умеренная. Без коррекции дозы метотрексата и количества ЭКФ. |
62.9% — умеренная активность болезни, 37,1% — отсутствие ответа на терапию метотрексатом. Всем пациентам контрольной группы ↑ дозу метотрексата до 25-30 мг/нед |
| Через 6 месяцев лечения | ↓DAS 28срб >1,2 баллов, 80% — низкая активность болезни, 20% — умеренная. Без коррекции дозы метотрексата и количества ЭКФ. |
↓DAS 28срб <0,6 баллов, 70,4% — низкая и умеренная активность болезни, 30,6% — высокая активность болезни, вызвавшая необходимость замены базисного препарата и исключение пациентов из исследования. |
| Через 12 месяцев лечения | 55% — низкая активность болезни, 45% — достигнута ремиссия по критериям EULAR. |
63,2% — низкая активность болезни, 36,8% — умеренная. |
*Апоптоз лимфоцитов
В патогенезе РА важную роль играет патологическая аутоиммунная активность лимфоцитов, приводящая к поражению собственных тканей. Одним из механизмов этой аутоагрессии является дефект процесса апоптоза лимфоцитов — нарушение запрограммированного организмом устранения, гибели активированных против собственных тканей лимфоцитов. Фотоферез активирует процесс апоптоза лимфоцитов,что приводит к снижению аутоиммунной активности.
Эффективность ЭКФ
В основной группе были выявлены достоверно лучшие по сравнению с контрольной группой показатели:
-
- Снижение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, фибриноген) через 3 месяца лечения
- Снижение уровня IgG, РФ, АЦЦП, всех видов ЦИК с нарастанием иммуномодуляторного эффекта в течение года
- Общее физическое здоровье улучшилось через 3 месяца терапии и продолжало улучшаться в течение года
| Экстракорпоральный фотоферез показал хороший уровень безопасности и эффективности в комплексной терапии ревматоидного артрита высокой степени активности, в том числе резистентного к базисной терапии. |