ГлавнаяЭкстракорпоральная гемокоррекцияКриоаферез

Цель лечения — Показания — Научные данные

Криоаферез — полуизбирательная методика гемокоррекции, основанная на эффекте криопреципитации (образование осадка при воздействии низких температур в присутствии гепарина). Таким образом можно осадить и удалить из плазмы крупные молекулы, например, «плохого» холестерина.

Как проходит процесс «очищения» плазмы?

С помощью специального аппарата у пациента производится забор определённого количества плазмы крови. Потом пациент уходит домой, а плазма проходит специальную обработку. В неё добавляется гепарин. Далее плазма в стерильных пакетах замораживается при низкой температуре.

За 24 часа до следующей процедуры криоафереза у этого пациента замороженную плазму размораживают в холодильнике. При размораживании в ней появляется хлопьевидный белый осадок (криопреципитат). Перед использованием охлаждённую плазму центрифугируют в рефрижераторной центрифуге, отделяя её от осадка. Отделённую от осадка плазму пропускают через угольный гемосорбент. Очищенная таким образом плазма согревается до температуры тела на водяной бане и на очередной процедуре возвращается в кровоток пациента.

Как образуется преципитат (осадок)

Образование преципитата происходит в плазме при холодовом воздействии в присутствии гепарина (процесс замораживания и последующего размораживания), а также при закислении плазмы добавлением цитрата натрия до pH= 4,8–5,2.

В составе осадка (криопреципитата) из плазмы удаляются:

• • •  липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) — «плохой» холестерин, способствующий развитию атеросклероза
    •  иммуноглобулины — IgG, IgM, IgE, криоглобулины, ЦИК, С1, С3, С5 компоненты комплемента
    •  простагландины, IL1, IL2, IL4, IL6, TNFα,
    •  факторы свертывания крови: V, VII, VIII, ингибитор фактора VIII, фибриноген, ингибитор активатора плазминогена.
    •  С-реактивный белок (hsCRP — high sensitivity C reactive protein)
    •  вирусы
    •  E-селектин, V-CAM, I-CAM — циркулирующие молекулы клеточной адгезии (склеивания).

О лечении методом криоафереза

На каждом сеансе криоафереза на обработку и «очищение» забирается значительный объём циркулирующей плазмы. На следующем сеансе она уже «очищенная» возвращается пациенту. Таким образом во время курса лечения, происходит многократная практически полная «очистка» плазмы крови.

Важно, что между сеансами происходит процесс «очищения» в организме. Резкое снижение концентрации удаляемых из плазмы компонентов приводит к тому, что они начинают поступать в кровь из тканей, где копились много лет. Например, таким образом выходит холестерин из атеросклеротических наслоений и бляшек на стенках сосудов, увеличивая просвет артерий и улучшая кровоток. На следующей процедуре плазмообмена плазма вновь заменяется на очищенную, а эти патологические вещества снова удаляются из плазмы в ходе её обработки. То есть, длительно сохраняя сниженную концентрацию лишних веществ в крови от сеанса к сеансу мы активизируем обратное их поступление из тканей в кровоток, «очищая» от них организм.

Врачи рекомендуют курсовое или долгосрочное лечение методами криоафереза.

Курсовая терапия

Курсовое лечение предполагает проведение 5-7 процедур криоафереза с частотой 1 раз в 2-4 дня. За 5 процедур вся плазма организма очищается полностью дважды, а за 7 процедур — трижды.

На 1-ом сеансе — производится забор плазмы крови составляющий до 25-28% от всего объёма циркулирующей плазмы. Он восполняется внутривенным введением физиологического раствора. Вся забранная плазма проходит процесс «очистки».

На 2-ом сеансе происходит плазмообмен. Забирается уже 35-40% всей плазмы, но возвращается вся очищенная плазма, которую взяли на 1 процедуре (25-28%). Оставшийся дефицит плазмы вновь восполняется физраствором.

На 3-ем сеансе — снова проводится плазмообмен: забирается 50-55%общего объёма циркулирующей плазмы, и возвращается очищенная плазма со 2-ой процедуры (35-40%), дополненная физиологическим раствором.

Аналогично проводятся 4-ая, 5-ая, 6-ая и 7-ая процедуры. Плазма, взятая на последнем сеансе криоафереза утилизируется.

Курс криоафереза целесообразно повторять 1 раз в 6-18 месяцев.

Долгосрочное лечение

При некоторых хронических заболеваниях целесообразно применять долгосрочное лечение, что позволяет достичь выраженного и стойкого эффекта. Среди них: выраженный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, семейная гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный и постинсультный период, состояние после АКШ (аортокоронарного шунтирования) и стентирования артерий, аутоиммунные процессы. диабетическая стопа, возрастная макулярная дегенерация (сухая форма) и т.д. К долгосрочной гемокоррекции прибегают также, если гиполипидемическая фармакотерапия не даёт результатов.

Долгосрочное лечение начинается так же, как курсовое.

Первые 5 процедур проводятся каждые 2- 4 дня. Но затем интервал между процедурами увеличивается.

6-ая процедура проводится через неделю-полторы после 5-ой.

7-ая процедура — спустя 2-2,5 недели после 6-ой. Далее лечение продолжается до 1-2 лет с проведением криоафереза каждые 2-4 недели.

Такая схема лечения помогает быстро достичь выраженного улучшения даже у пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, устойчивыми к другим видам терапии, длительно сохранять их трудоспособность и хорошее самочувствие, повышать качество жизни.

Конкретные рекомендации индивидуальны для каждого пациента и даются на очной консультации врача.

Длительность процедур

Продолжительность сеанса криоафереза зависит от объема забираемой на обработку плазмы, состояния пациента, скорости потока крови в системе, Примерная продолжительность сеансов составляет от 1 до 4 часов.

• • Первый сеанс длится от 1 до1,5 часов.
  • Второй — 1,5 — 2 часа.
  • 3-ий, 4-ый, 5-ый, 6-ой и 7-ой сеансы продолжаются до 2,5 часов.
  • Далее при долгосрочной терапии сеансы криафереза могут длиться до 3-4 часов.

Применение процедуры

Криоаферез может применяться как самостоятельный метод лечения, а может сочетаться с другими видами экстракорпоральной гемокоррекции. Даже в рамках одного сеанса возможно сочетание с инкубацией клеточной массы, ультрафиолетовым облучением крови.

В ходе терапии аутоиммунных заболеваний криоаферез может чередоваться с процедурами фотофереза, лимфоцитафереза. Эти процедуры нацелены на удаление лимфоцитов или на изменение их свойств.

То есть методы гемокоррекции влияют на разные звенья патологического процесса, способствуя выведению аутоантител, поражающих собственные ткани организма, и провоцирующих аутоиммунное воспаление факторов, удаляя лимфоциты, вырабатывающие эти антитела.

Криоаферез в нашем отделении гемокоррекции

В нашей клинике криоаферез проводят опытные врачи на оборудовании последнего поколения. Мы применяем только проверенные практикой и признанные в мире методы гемокоррекции.

Криоаферез – безопасная, высокотехнологичная методика, требующая высокой компетенции специалиста, строгого соблюдения регламента и постоянного контроля за состоянием пациента со стороны медперсонала в течение всей процедуры. При её проведении у нас используются стерильные одноразовые расходные материалы, полностью защищающие пациента от гемоконтактных инфекций.

О процедуре

Пациент приходит в назначенное время. Удобно располагается в кресле. В его вену вводится игла, аналогично постановке капельницы. И всё. Главная задача — не сгибать руку с установленной иглой. Во время процедуры гемокоррекции можно дремать, читать, работать на ноутбуке или планшете, используя Wi-Fi, пользоваться телефоном, смотреть телевизор, слушать музыку, пить чай, кофе и т.д.

По окончании процедуры на место прокола накладывается плотная повязка, которую нужно сохранить не менее 6 часов. После сеанса пациент самостоятельно покидает клинику.

Подготовка к процедуре

Перед лечением пациент должен сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, а также прочитать и подписать необходимые документы:

• «Информированное добровольное согласие на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)»
• «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство»

Никакой особенной подготовки не требуется.

Если пациенту будет рекомендован забор крови на анализ перед проведением процедуры, необходимо будет прийти на голодный желудок. После забора крови перед началом сеанса он сможет позавтракать тут же в кресле принесёнными продуктами. Чай или кофе предложат сотрудники клиники.

Цель терапии

• • • Уменьшение или устранение симптомов болезни.
    • Ускорение достижения ремиссии, увеличение её продолжительности при хронической патологии, снижение риска и интенсивности последующих возможных обострений.
    • Улучшение или нормализация показателей анализа крови: снижение липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП И ЛПОНП) — фракций «плохого» холестерина в крови, значения коэффициента атерогенности, а также свёртывающих факторов (фибриногена), повышение текучести крови, уменьшение её вязкости, снижение риска образования тромбов.
    • Улучшение или нормализация результатов аппаратных исследований (УЗИ электрокардиография, велоэргометрия, суточное холтеровское мониторирование и т.д.).
    • Уменьшение объёма холестериновых бляшек и наслоений на стенке артерий, повышение их эластичности
    • Активизация кровоснабжения органов и тканей, улучшение их функционирования, как следствие — улучшение настроения, сна, когнитивных функций (внимания, памяти), повышение работоспособности, переносимости физических нагрузок, мужской потенции.
    • Снижение риска развития инсульта и инфаркта, гангрены нижних конечностей.
    • Повышение чувствительности к лекарствам.
    • Предупреждение инвалидизирующих осложнений. Сохранение высокого качества жизни.

Показания к применению криоафереза

• Антифосфолипидный синдром
• Атеросклероз церебральных сосудов (головного мозга)
• Атеросклероз
• Атопический дерматит
• Аутоиммунный гепатит
• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Болезнь легких цепей
• Болезнь тяжелых цепей
• Болезнь Крона
• Болезнь Такаясу
• Бронхиальная астма
• Возрастная макулярная дегенерация (сухая форма)
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха)
• Гепатит С
• Гипертоническая болезнь
• Гиперхолестеринемия (в том числе семейная)
• Гломерулонефриты
• Гранулематоз Вегенера
• Гнездная плешивость
• Демиелинизирующая нейропатия
• Диабетическая нефропатия
• Диабетическая нейропатия
• Диабетическая стопа
• Диабетическая ретинопатия
• Диффузный нейродермит
• Дилатационная кардиомиопатия
• Ишемическая болезнь сердца
• Криоглобулинемия
• Крапивница
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Миеломная болезнь
• Миастения гравис
• Микроскопический полиангиит
• Неспецифический язвенный колит
• Облитерирующий тромбангиит
• Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
• Острая нейросенсорная тугоухость (острая потеря слуха)
• Подагра
• Пемфигоид буллезный
• Псориаз
• Пузырчатка листовидная
• Пузырчатка вульгарная
• Ревматоидный артрит
• Рассеянный склероз
• Сахарный диабет
• Синдром Гудпасчера
• Синдром Гийена-Барре
• Синдром Ламберта-Итона (миастенический синдром)
• Системная красная волчанка
• Синдром хронической усталости
• Склеродермия
• Стенокардия
• Снижение потенции сосудистого генеза
• Тромбоцитопеническая пурпура
• Токсический эпидермальный некролиз
• Узелковый периартериит
• Экзема

Лечебная программа: криоаферез + фармакотерапия

Сочетание криоафереза с экстракорпоральной фармакотерапией (инкубацией клеточной массы с антибиотиками) эффективно лечит следующие патологии:

• Аднексит (воспаление придатков)
• Акне (угревая болезнь)
• Инфекции бактериальной природы
• Пиодермия
• Пиелонефрит
• Простатит
• Пневмония
• Трихомониаз
• Хламидиоз

Противопоказания

Абсолютные (ни в коем случае нельзя проводить процедуру):

• Кровотечение или высокий риск его возникновения
• Наличие очага гнойной инфекции
• Аллергия на используемые во время процедуры лекарства

Относительные (процедуру проводить можно, но строго под особым контролем врача, а также если без гемокоррекции не удаётся справиться с заболеванием):

• Декомпенсированная сердечно-сосудистая патология
• Пониженное артериальное давление (АД) — систолическое АД< 90 мм рт.ст.
• Значительное снижение уровня гемоглобина (анемия)
• Выраженное снижение уровня белка в крови (гипопротеинемия)
• Острое воспаление периферических вен (флебит)
• Отсутствие венозного доступа
• Состояние алкогольного опьянения, абстиненция (похмелье)
• Психическое заболевание
• Острое инфекционное или воспалительное заболевание
• Менструация
• Снижение свёртываемости крови
• Беременность — опасность выкидыша на ранних сроках или угроза преждевременных родов

Осложнения

Осложнения при экстракорпоральной гемокоррекции встречаются редко.

Редкие осложнения:

• Выделение крови в месте установки иглы. Быстро устраняется наложением давящей повязки на область кровотечения.
• Возможно легкое преходящее головокружение из-за колебаний АД во время процедуры.
• Иногда в перерыве между процедурами у пациента возникает чувство незначительной слабости. Возникает редко, не у всех, не мешает жизни.
• Возможна аллергия на используемые во время сеанса фармпрепараты.

Очень редкие осложнения:

• Преходящая боль в голове, небольшая тошнота из-за перепадов АД в ходе процедуры.
• Онемение или покалывания в области пальцев, носа, губ, которые обычно разрешаются самостоятельно и быстро
• Самопроизвольные подёргивания мышц. Встречаются крайне редко. Проходят самостоятельно.
• В начале терапии возможно обострение заболевания.

Более значимые осложнения возможны у пациентов с тяжёлыми заболеваниями, с самого начала пребывающих в тяжёлом состоянии, порой в реанимационных отделениях.

Научные данные

Влияние реофереза на кровоснабжение миокарда

Реоферезом называют любой экстракорпоральный метод, улучшающий реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровоток в органах (криоаферез, каскадная фильтрация плазмы, иммуносорбция).

Исследована группа пациентов с ИБС. Активность кровотока определялась методом позитронно-эмиссионной томографии миокарда в начале лечения и через 9 месяцев после проведения курса ЭГ (1 процедура реофереза в 2 нед.).

Результаты лечения

Наблюдается значительное повышение интенсивности коронарного кровотока после курса процедур реофереза.

Mellwig KP et al. Myokardiale Perfusion unter H.E.L.P. — Apherese. Kardiol 2003, 92 (Suppl 3): III/30 — III/37/

Криоаферез и каскадная фильтрация плазмы в лечении миастении

В исследовании приняли участие 19 больных с генерализованной формой миастении.
Тяжесть двигательных расстройств по шкале QMGS составила 32 ±6 баллов.

Всем проводилось комплексное лечение:

1. Медикаментозное — ингибиторы холинэстеразы, хлорид калия, гормоны (глюкокортикостероиды), антиоксиданты.

2. Экстракорпоральная гемокоррекция —

• 1 группа — курс криоафереза из 5 процедур,
• 2 группа — каскадная фильтрация плазмы с фильтром Cascadeflo EC20 — 2 процедуры,
• 3 группа — комбинация из 4 сеансов криоафереза и 2 процедур плазмофильтрации.

Результаты лечения

	Первая группа — криоаферез	Вторая группа — каскадная плазмофильтрация	Третья группа — криоаферез + плазмофильтрация
Аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам	↓ на 47%	↓ на 42%	↓ на 43%
Аутоантитела к скелетной мускулатуре	↓ на 39%	↓ на 56%	↓ на 68%

После курса комплексной терапии (фармакотерапия + ЭГ) оценка статуса пациентов по шкале QMGS составила 16 ±2 баллов (тяжесть ↓ на 16 баллов).

Таким образом, исследование доказало, что курсы криоафереза и каскадной фильтрации плазмы в рамках комплексной терапии приводят к достоверному и значительному снижению уровня аутоантител при генерализованной миастении и позволяют быстро достичь клинической компенсации.

Бардаков С.Н., Соколов А.А., Сизов Д.Н и др. Влияние методов эфферентной терапии (ЭТ) на уровень специфических аутоантител (АуАТ) при миастении.
II международная научно-практическая конференция «Лечебный гемаферез и экстракорпоральная гемокоррекция: проблемы и перспективы». 15-16 октября 2015 г. (г.Москва, Россия)

Реоферез в лечении заболеваний периферических артерий

Реоферез — общее название методов ЭГ, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровоток (криоаферез, каскадная фильтрация плазмы, иммуносорбция ).

Быстрые эффекты

Большинству пациентов достаточно лишь нескольких (до 10) сеансов аферезного лечения (очищения крови от конкретного патогена) для получения пользы.

• • Так бывает при иммунологических заболеваниях, если патогенный компонент, например, специфическое антитело, вырабатывается временно. Его удаление обусловливает быстрый позитивный эффект.
  • Так же быстро можно увидеть положительный результат при нарушениях микроциркуляции крови. Тут важную роль играет влияние афереза на эндотелий и его регулирующее воздействие на тонус сосуда (сужение/расширение), а также снижение вязкости крови в результате лечения.

К быстрым эффектам терапевтического афереза относятся также:

• • улучшение слуха, зрения,
  • уменьшение боли в ногах,
  • способность проходить большие расстояния при заболеваниях периферических артерий.

Отсроченные эффекты

Порой требуется длительное лечение с применением афереза, например, пациентам с наследственной семейной гиперхолестеринемией, имеющим постоянно повышенный уровень холестерина ЛПНП. В таком случае результатом ЭГ, помимо поддержания нормального уровня холестерина в крови, становится:

• • восстановление сосудистой стенки (коррекция патологических морфологических изменений),
  • стойкое улучшение микроциркуляции,
  • уменьшение площади атеросклеротической бляшки и коронарного стеатоза,
  • уменьшение толщины интимы артерий,
  • заживление трофических язв.

Клинический пример

Наблюдались 2 пациента с заболеваниями периферических артерий, перенесших ампутацию одной ноги, страдающих от трофических язв на ногах, находящихся на гемодиализе. Традиционное лечение (антиагреганты, статины, пентоксифиллин) не привело к улучшению. Было проведено 22 сеанса реофереза в течение длительного времени.

Результаты лечения

По окончании курса реофереза

Лечение завершилось в разные сроки, но с полным выздоровлением у обоих пациентов. На фотографиях представлено состояние стоп 1st-первого пациента, 2nd— второго пациента.
a) до начала реофереза, b) после 6 сеансов, c) после 19 сеансов, d) после 22 сеансов.

Наблюдается полное заживление трофических язв, исчезновение показаний к ампутации.

Отсроченные

1. Через 2 месяца после прекращения афереза у первого пациента появились признаки новой трофической язвы. У данного пациента в анамнезе 130 месяцев гемодиализа, наблюдались аномально высокие концентрации липидов, фибриногена и липопротеида (а). То есть ему требуется поддерживающее лечение.

2. Через 18 месяцев после прекращения афереза у второго пациента, несмотря на сахарный диабет и 32 месяца гемодиализа в анамнезе, всё осталось в норме.

Длительный реоферез продемонстрировал эффективность в лечении запущенной стадии заболевания периферических артерий с полным заживлением язв даже на фоне сахарного диабета.

Alfonso Ramunni, Francesco Petrarulo, Costanzo Grasso, Sergio Papagni, Paola Brescia. Acute and chronic effects of therapeutic apheresis. Atherosclerosis Supplements Volume 14, Issue 1, January 2013, Pages 83-87

Криоаферез в лечении подагры

Исследование проводилось на группе из 28 больных с подагрой, имевших противопоказания или недостаточную эффективность базисной фармакотерапии. Им был проведен курс ЭГ, включавший 1 процедуру плазмафереза и 3 процедуры плазмообмена криосорбированной аутоплазмой (криоафереза) с перерывами в 3-4 дня.

Результаты

Было выявлено многофакторное влияние курса ЭГ на организм при подагре, а именно:

• • на 31,7% — снизился уровень мочевой кислоты,
  • на 88,3% — снизился уровень С-реактивного белка (маркера воспаления),
  • на 39% — снизился уровень фибриногена (одного из факторов свёртывания крови).

То есть были снижены уровень мочевой кислоты и активность воспаления.

Помимо этого обнаружено защитное влияние ЭГ на сосудистую стенку:

• • восстановление балланса механизмов, регулирующих вазодилатацию (расширение сосудов),
  • снижение концентрации поддерживающих воспаление веществ (провоспалительных цитокинов),
  • нормализация свёртывания крови.

Исследование показало, что комплексная терапия не только повышает реактивность эндотелия мелких сосудов, но и благотворно сказывается на его состоянии в более крупных артериях.

Пятченков М.О., Тишко В.В., Захаров М.В. и др. Плейотропные эффекты методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой.
II международная научно-практическая конференция «Лечебный гемаферез и экстракорпоральная гемокоррекция: проблемы и перспективы». 15-16 октября 2015 г. (г.Москва, Россия)

Эфферентная терапия в лечении миастении

Плазмообмен (замена более половины объёма циркулирующей плазмы — ОЦП — плазмозамещающими растворами) и плазмаферез (замена <50% ОЦП) позволяют достичь быстрого терапевтического эффекта при обострениях миастении.

Курс из 4-5 процедур снижает концентрацию специфических антител, провоспалительных факторов, корректирует работу иммунных клеток. Состояние большинства больных с тяжёлой формой миастении улучшается за несколько дней — повышается их мышечная сила. Закрепляется эффект долгосрочной фармакотерапией.

Эфферентные методы так же эффективны при миастенических кризах, как высокодозная иммунотерапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ), но легче переносятся пациентами. А порой ЭГ показывает даже лучшие результаты, чем ВВИГ.

Из научной литературы:

	Пациенты с миастенией, получавшие плазмообмен	Пациенты с миастенией, получавшие ВВИГ
Неудовлетворительный эффект через 2 недели терапии	у 2%	у 17,5%
Целевое снижение уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам	↓ на 20-60%	↓ на 15-20%
Стоимость лечения	ниже	выше
Осложнения терапии	реже	чаще

Среди современных методов эфферентной терапии для лечения миастении рекомендуются: Криоаферез Каскадная плазмофильтрация с использованием фильтров плазмы Ж 20 нм Иммуносорбция с протеин-А и триптофансодержащими сорбентами Эти методы ЭГ отличаются минимумом побочных эффектов и максимальной способностью удаления антител. Это наиболее безопасные и эффективные методы для быстрого купирования обострений и кризов при миастении.

С.Н.Бардаков, С.А.Живолупов, Е.Р.Баранцевич и др. Современные представления о рациональной диагностике и лечении приобретённой миастении. Часть 2: лечение. Учёные записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. Том XXIII, №3, 2016.